PAVK als Risikomarker für Herzinfarkt und Schlaganfall: Diagnose

PAVK als Risikomarker für Herzinfarkt und Schlaganfall

Zwei Prozesse sind für die Ausbildung und Manifestation arterieller Gefäßerkrankungen wesentlich: einerseits die Atherosklerose und andererseits die als Komplikation auftretende Thrombose. Im günstigsten Fall bleibt die Atherosklerose klinisch stumm. Es kann allerdings auch durch langsame Ausbildung einer progredienten Stenose zur klinischen Manifestation im Sinne einer Angina pectoris oder einer Claudicatio intermittens kommen.
Bei Auftreten einer Plaqueruptur führt die daran anschließende Thrombusbildung zu einem akuten ischämischen Ereignis (akutes Koronarsyndrom; transitorisch ischämische Attacke bzw. Insult; akute Verschlechterung der Claudicatio-Symptomatik bis zur kritischen Extremitätenischämie).

Die Atherosklerose ist prinzipiell eine Systemerkrankung, welche in aller Regel nicht auf ein isoliertes Gefäßsegment beschränkt bleibt. Dies erklärt auch die häufige Koinzidenz der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) mit Manifestationen der Atherothrombose in anderen Gefäßregionen. Zusätzlich muss man davon ausgehen, dass neben der klinisch symptomatischen Läsion gleichzeitig weitere stabile und instabile Plaques im gesamten Gefäßbaum vorliegen.

Risikofaktoren der Atherosklerose

Durch genetische Faktoren wird ein Basisrisiko definiert, welches unter dem Einfluss von weiteren Umweltfaktoren letztlich das individuelle Risiko einer Person für atherosklerotische Gefäßerkrankungen bedingt. In den letzten Jahren sind hunderte Kandidatengene als mögliche genetische Risikofaktoren beschrieben worden, wobei allerdings die Wechselwirkungen mit Umweltfaktoren die Beurteilung der Bedeutung solcher genetischer Faktoren erschwert bzw. derzeit vielfach unmöglich macht. Zigarettenrauchen, Hyperlipidämie, Hypertonie und Diabetes mellitus gelten als die klassischen Risikofaktoren. Zahlreiche epidemiologische Untersuchungen haben nachgewiesen, dass diese Atherosklerose- Risikofaktoren unterschiedliche topographische Bevorzugungen aufweisen. So ist für den Myokardinfarkt insbesondere die Hypercholesterinämie von Bedeutung, für den Insult die Hypertonie und für die PAVK das Rauchen und der Diabetes. Die Ursache dieser topographischen Bevorzugungen ist nicht völlig klar.

Häufigkeit der PAVK

Die Häufigkeit der PAVK wurde früher weitgehend unterschätzt. Der Grund dafür besteht darin, dass man sich in epidemiologischen Studien auf die Erfassung des symptomatischen Stadiums beschränkt hat, welches mittels Anamnese erhoben wurde. Mit zunehmender Entwicklung nichtinvasiver diagnostischer Techniken - vor allem der Doppler-Ultraschalluntersuchung - wurde es möglich, auch Patienten mit asymptomatischer PAVK zu erfassen.

Die Prävalenz der symptomatischen PAVK liegt im Alter von 55 bis 74 Jahren bei etwa 3-4 %. Eine asymptomatische PAVK ist generell 3- bis 4-mal häufiger. Bei Personen ab 65 Jahren, die keine speziellen Risikofaktoren aufweisen, beträgt die Prävalenz mindestens 15 %. Bei Vorliegen mehrerer Risikofaktoren ist bereits ab einem Alter von 50 Jahren mit ähnlich hohen Prävalenzen zu rechnen. Rezente Querschnittsstudien aus Deutschland (getABI) und den USA (PARTNERS Program) bestätigen die früher erhobenen Befunde. So betrug die Prävalenz in Deutschland bei über 65-jährigen Männern 20% und bei Frauen 17 %. In den USA wurde sogar bei fast 30% der über 70-Jährigen bzw. der 50- bis 70-Jährigen mit Risikofaktoren eine PAVK festgestellt.

Bedeutung der PAVK als Risikomarker

Hinsichtlich der Prävalenz kardiovaskulärer Komorbidität ist die Datenlage uneinheitlich und hängt von der Sensitivität der eingesetzten diagnostischen Verfahren ab. Werden zur Diagnostik die Anamnese und das Ruhe-EKG herangezogen, ergeben sich bei etwa 40-60 % der PAVK-Patienten Hinweise auf eine KHK. Von Hertzer et al. (1984) wurde zur präoperativen Diagnostik bei 381 PAVK-Patienten eine Koronarangiographie herangezogen. Dabei war bei 90 % der Patienten mit operationspflichtiger PAVK eine KHK nachweisbar und bei 30 % der Patienten lag eine schwere Dreigefäßerkrankung vor. Häufig ist die kardiale Beteiligung allerdings asymptomatisch, da die im Vordergrund stehende Claudicatio intermittens die körperliche Belastbarkeit erheblich limitiert, sodass es nicht zum Auftreten typischer pektanginöser Beschwerden kommt.

Das gleichzeitige Auftreten einer PAVK und zerebrovaskulären Durchblutungsstörung ist weniger häufig. So findet sich bei bis zu 15 % der PAVK-Patienten eine hämodynamisch wirksame Karotisstenose.
Eine weitere wichtige Gefäßregion als Prädilektionsstelle für atherosklerotische Prozesse sind die Nierenarterien. In einer angiographisch kontrollierten Studie fand sich bei PAVK-Patienten bei 45 % eine Nierenarterienstenose, bei 16 % betrug diese mehr als 50 % und bei 12 % war sie bilateral.

Es hat sich in zahlreichen Untersuchungen zeigen lassen, dass zum Zeitpunkt der Diagnose einer PAVK bereits häufiger atherosklerotische Manifestationen in anderen Gefäßregionen vorliegen als bei der primären Diagnose einer KHK oder zerebrovaskulären Erkrankung. Die Diagnose einer PAVK ist daher als Zeichen einer fortgeschrittenen und ausgedehnten Atherosklerose zu werten.

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